我國過敏性鼻炎患者達2.4億，為何對因治療方式難推廣

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近期，42歲的患者彭先生成為海南博鰲魯醫(yī)醫(yī)院的首位特許藥品使用者。被過敏性疾病困擾20年的他，希望通過特異性免疫治療的方式，擺脫過敏困擾。

據(jù)海南博鰲樂城先行區(qū)管理局官微介紹，目前，國內脫敏藥物主要以單一過敏原制品為主，多重過敏患者接受單一脫敏治療效果欠佳。前述治療使用的國際創(chuàng)新藥涵蓋了17種過敏原，包括了對花粉、霉菌、貓毛、狗毛等多種過敏原的治療，在國內屬空白。

統(tǒng)計顯示，過敏性鼻炎（AR）已成為全球最常見的慢性呼吸道疾病之一，我國過敏性鼻炎患者數(shù)達到2.4億，患病率接近發(fā)達國家水平（20％）。至于危害更大的哮喘，我國20歲及以上人群的患者總數(shù)達4570萬，兒童哮喘中則有超過八成是過敏所致。

特異性免疫治療（也即脫敏治療，AIT）是改變過敏疾病自然病程的唯一治療方式，出現(xiàn)至今已有一個世紀之久，但在我國應用只有20余年歷史。

“脫敏治療在我國還很‘小眾’。我所接觸符合治療要求的過敏患者中，只有10％左右選擇了這種對因并可能根治的治療方式?！鄙虾Ｈ鸾疳t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師湯葳告訴第一財經(jīng)記者。

多名受訪專家、企業(yè)界人士告訴記者，除了治療成本外，脫敏治療推廣還面臨三大堵點：其一，國內過敏原檢測產(chǎn)品的靈敏度欠理想，醫(yī)療機構的檢測能力有限；其二，相較于日益增多的患者，專業(yè)醫(yī)生數(shù)量明顯不足。目前，全國變態(tài)（過敏）反應專科醫(yī)生不到300人；其三，患者“早診斷”意識不足，治療的依從性不夠。

過敏性鼻炎的疾病負擔或被低估

北方某兒童醫(yī)院變態(tài)反應科醫(yī)生在接受第一財經(jīng)采訪時表示 ，近期，每天因季節(jié)性過敏性鼻炎/哮喘發(fā)作而就診的2歲以上兒童患者數(shù)量明顯上升。

“3月中旬以來，北方進入花粉季，目前大概處于最高峰值階段?！痹撆R床醫(yī)生說。

花粉、霉菌和塵螨等是過敏疾病的主要觸發(fā)因素。一項今年發(fā)表的國內多中心流行病學統(tǒng)計顯示：塵螨作為過敏原多現(xiàn)于南方，每年4~5月增多，至7~9月達峰；花粉致敏則在北方更為凸顯。以北京為例，全年有3~5月和8~10月兩個花粉季，前一個花粉季占全年花粉總量的53％。

前述臨床醫(yī)生介紹說，過敏是遺傳和環(huán)境共同作用的結果，近年來過敏性疾病發(fā)生率和發(fā)病率增高主要與環(huán)境因素有關。隨著居民生活方式變化、城市植被覆蓋率增加，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的過敏性鼻炎的發(fā)病率顯著上升。過敏性哮喘多合并過敏性鼻炎，哮喘發(fā)作則與呼吸道感染、氣候變化、大氣污染等因素密切相關。

根據(jù)世界過敏組織（WAO）和國際兒童哮喘和過敏調查（ISAAC），歐美等發(fā)達國家過敏性鼻炎平均發(fā)病率超過20%。我國過敏性鼻炎發(fā)病率從2005的11.1%到2011年的17.6%，也呈快速增長態(tài)勢。與成人不同，兒童哮喘過敏者居多，數(shù)據(jù)顯示，在中國，過敏性哮喘占成人哮喘的50%以上，兒童哮喘的80%以上。

“如果疾病長期遷延，過敏性鼻炎除了會引發(fā)哮喘，還會引發(fā)慢阻肺、心腦血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)慢病?！睖谘a充說。

過敏性鼻炎具有反復發(fā)作和頻繁就診的特點，其對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來一定壓力，也給患者及其家庭增加了除醫(yī)藥費之外的其他隱性成本。根據(jù)北京、上海等地區(qū)調研，過敏性鼻炎患者平均門診次數(shù)多達10.3次/年，次均門診花費128元；3.6%的患者因過敏性鼻炎請假，因缺勤生產(chǎn)力損失造成的間接費用約1383元。

目前，大量過敏性鼻炎患者通過藥店或網(wǎng)絡平臺自行購藥，因此不納入藥物支出的統(tǒng)計范疇，也未納入整體公共衛(wèi)生疾病監(jiān)測的范疇，過敏性鼻炎的疾病負擔或被低估。

“3年萬元”的對因治療路徑

如前述彭先生一樣選擇用脫敏治療、治療過敏疾病的患者仍是少數(shù)。

“有研究顯示，全球適合做脫敏治療的過敏性鼻炎患者中，只有極少數(shù)選擇了該種治療方式?！睖谡f。

脫敏治療，也即過敏原特異性免疫治療，是現(xiàn)階段唯一針對病因且能長時間持續(xù)減輕過敏癥狀，改變自然病程的對因治療方法，同時可以用來預防哮喘。

相比之下，對癥治療藥物雖然可以有效緩解過敏癥狀，通常也有很好的耐受性，但療效短暫。近年來，隨著多款生物制劑上市應用，重癥哮喘患者在過敏季前進行注射，可以有效控制哮喘發(fā)作，但也難以避免因過敏原暴露而引發(fā)的鼻腔炎癥。

脫敏治療的原理是通過對過敏者逐漸增加過敏原提取物，誘導機體免疫耐受，當患者再次接觸過敏原時，癥狀可明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。

但長達數(shù)年的治療周期讓一些患者望而卻步。湯葳表示，脫敏治療分為皮下注射和舌下含服兩種治療途徑，任何一種方式要維持治療都不容易，所以不少患者從一開始就打“退堂鼓”。

“目前臨床數(shù)據(jù)表明，脫敏治療應該至少維持3年；這也是全球過敏組織（WAO）的建議。目前沒有任何技術或輔助療法可以加快誘導這種長期臨床耐受性的建立?！笨鐕幤髳鄱_（ALK）全球研發(fā)負責人兼執(zhí)行副總裁亨麗埃特·梅爾塞巴赫（Henriette Mersebach）在接受第一財經(jīng)采訪時表示。

“此外，如果是皮下注射，安全性是第一位。醫(yī)院是否配備相應資質的護士？醫(yī)生愿不愿意抽出額外時間診治？這也是一個問題?！备鶕?jù)湯葳的了解，不少?？漆t(yī)生都是周六、周日加班做脫敏治療，“因為很多患者不愿意為此誤工誤學”。

也并非所有患者都可以選擇脫敏治療。特異性免疫治療所用的抗原制劑是特異的，所以脫敏治療首先需要明確過敏原，以及患者是否存在多重過敏問題。

針對多重過敏的過敏性疾病患者，亨麗埃特·梅爾塞巴赫對記者表示，針對主要致敏原（由該過敏原主要引起過敏癥狀）的治療被證明是有效的。

“比如，如果一名過敏性疾病患者同時對塵螨和花粉過敏，其中一種過敏原，比如塵螨，是其主要過敏原，該患者接受針對塵螨的單敏治療可以實現(xiàn)顯著臨床獲益，從而可以顯著減輕總體疾病負擔。而當過敏性疾病患者有多個主要過敏原，例如草花粉和樹花粉，那么針對多個過敏原的聯(lián)合治療是一個可能的選擇。”亨麗埃特·梅爾塞巴赫說。

她還提到，將主要致敏蛋白和全部相關致敏蛋白進行表征和標準化，形成致敏蛋白組合提取物，已成為脫敏治療產(chǎn)品的一種研發(fā)思路，適合用于治療對過敏原敏感性特征有所差異的異質患者人群。

不過，根據(jù)湯葳介紹，目前國內已獲批的脫敏治療產(chǎn)品多是針對塵螨這一過敏原，此外還有一款黃花蒿花粉變應原舌下滴劑。

“此次海南博鰲先行區(qū)引入的進口產(chǎn)品，給塵螨、樺樹花粉過敏以及部分多重交叉過敏患者提供了更多可能。但其價格在每月千元以上，加之路費和誤工時間，獲益人群仍相對有限。”湯葳說。

另據(jù)一名業(yè)界人士對第一財經(jīng)提供的數(shù)據(jù)，目前脫敏治療費用在2500~6000元/年，3年療程還是需要相當花費。

治療覆蓋不足背后：診斷能力欠缺

前述北方臨床醫(yī)生認為，治療成本可能并非制約脫敏治療技術下沉的主要原因。更應該關注的問題是：在現(xiàn)有脫敏治療覆蓋的過敏疾病水平下，我國變態(tài)（過敏）?？漆t(yī)生儲備不足和醫(yī)療機構過敏原檢測能力的參差不齊。

根據(jù)中國和全球的指南，過敏性疾病的診斷必須基于皮膚點刺試驗（下稱“SPT”）或血清過敏原特異性免疫球蛋白E檢測（下稱“血清sIgE檢測”），并結合過敏病史和臨床表現(xiàn)的綜合考慮。通常，過敏原診斷包括SPT和血清sIgE檢測。

其中，SPT因其簡單、敏感和成本低而國際應用更廣，它在診斷吸入過敏原時表現(xiàn)出高靈敏度和特異性。與SPT不同，血清sIgE測試不受藥物使用和皮膚疾病等因素的影響。目前有定性、半定量和定量可供選擇。

“無論進行哪種測試，關鍵點是用于診斷性檢查的過敏原質量。因此，過敏原標準化對于確保批次一致性和診斷有效性至關重要?！焙帑惏Ｌ亍っ窢柸秃照f。

湯葳表示，不同醫(yī)療機構會采用從定性、半定量到全定量，價格和靈敏度不一的體外檢測試劑盒。此外，不同醫(yī)院和不同醫(yī)生間，為患者開出的過敏原檢測種類數(shù)量也不同。比如，有的醫(yī)院一項過敏原檢測80元，測6項即500元左右；有的醫(yī)院檢測費用可能一共達到幾千元。

“患者往往不能理解為何要花費那么大的代價去做檢測，往往放棄對過敏原種類的檢測?！睖谡f。

另一方面，在檢測結果精準的背景下，現(xiàn)在多地醫(yī)療機構的醫(yī)生尚不具備進一步診斷的能力。

第一財經(jīng)多方了解到，目前，一些地區(qū)醫(yī)院的變態(tài)反應科醫(yī)生數(shù)量太少，科室建設存在明顯的人力不足，與此同時，更多地區(qū)的過敏性鼻炎患者是通過耳鼻喉科、呼吸內科、兒科和中醫(yī)科等尋求治療，這些科室醫(yī)生可能從自己專業(yè)角度出發(fā)，難以給到全局性見解，也不會有太多精力放在脫敏治療研究和臨床應用上。

根據(jù)中華醫(yī)學會變態(tài)反應學分會的調研估算，全國變態(tài)（過敏）反應?？漆t(yī)生不到300人，能夠進行變態(tài)反應診療的醫(yī)生不超過3000人。

與此同時，湯葳認為，基層醫(yī)院的全科醫(yī)師對過敏性鼻炎的認知不足，甚至存在誤區(qū)。尤其是基層醫(yī)院往往也不重視過敏原篩查，導致過敏性鼻炎常被誤診、遺漏或延誤治療時機。

湯葳認為，各地衛(wèi)生健康部門應基于流行病學調查的依據(jù)，在過敏性鼻炎疾病負擔較重的地區(qū)，著力引導并建設三級?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。

具體而言，湯葳說，初級培訓主要面向基層醫(yī)師、全科醫(yī)師以及普通住院醫(yī)師等，二級培訓則面向耳鼻喉科、內科、兒科等，使這些科室的醫(yī)生掌握過敏性鼻炎的診斷和治療方案。三級培訓則面向過敏反應科醫(yī)師，進一步提升他們全面診療過敏性疾病的能力。

(本文來自第一財經(jīng))
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