我國(guó)過敏性鼻炎患者達(dá)2.4億，為何對(duì)因治療方式難推廣

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近期，42歲的患者彭先生成為海南博鰲魯醫(yī)醫(yī)院的首位特許藥品使用者。被過敏性疾病困擾20年的他，希望通過特異性免疫治療的方式，擺脫過敏困擾。

據(jù)海南博鰲樂城先行區(qū)管理局官微介紹，目前，國(guó)內(nèi)脫敏藥物主要以單一過敏原制品為主，多重過敏患者接受單一脫敏治療效果欠佳。前述治療使用的國(guó)際創(chuàng)新藥涵蓋了17種過敏原，包括了對(duì)花粉、霉菌、貓毛、狗毛等多種過敏原的治療，在國(guó)內(nèi)屬空白。

統(tǒng)計(jì)顯示，過敏性鼻炎（AR）已成為全球最常見的慢性呼吸道疾病之一，我國(guó)過敏性鼻炎患者數(shù)達(dá)到2.4億，患病率接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平（20％）。至于危害更大的哮喘，我國(guó)20歲及以上人群的患者總數(shù)達(dá)4570萬，兒童哮喘中則有超過八成是過敏所致。

特異性免疫治療（也即脫敏治療，AIT）是改變過敏疾病自然病程的唯一治療方式，出現(xiàn)至今已有一個(gè)世紀(jì)之久，但在我國(guó)應(yīng)用只有20余年歷史。

“脫敏治療在我國(guó)還很‘小眾’。我所接觸符合治療要求的過敏患者中，只有10％左右選擇了這種對(duì)因并可能根治的治療方式?！鄙虾Ｈ鸾疳t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師湯葳告訴第一財(cái)經(jīng)記者。

多名受訪專家、企業(yè)界人士告訴記者，除了治療成本外，脫敏治療推廣還面臨三大堵點(diǎn)：其一，國(guó)內(nèi)過敏原檢測(cè)產(chǎn)品的靈敏度欠理想，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)能力有限；其二，相較于日益增多的患者，專業(yè)醫(yī)生數(shù)量明顯不足。目前，全國(guó)變態(tài)（過敏）反應(yīng)專科醫(yī)生不到300人；其三，患者“早診斷”意識(shí)不足，治療的依從性不夠。

過敏性鼻炎的疾病負(fù)擔(dān)或被低估

北方某兒童醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示 ，近期，每天因季節(jié)性過敏性鼻炎/哮喘發(fā)作而就診的2歲以上兒童患者數(shù)量明顯上升。

“3月中旬以來，北方進(jìn)入花粉季，目前大概處于最高峰值階段?！痹撆R床醫(yī)生說。

花粉、霉菌和塵螨等是過敏疾病的主要觸發(fā)因素。一項(xiàng)今年發(fā)表的國(guó)內(nèi)多中心流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示：塵螨作為過敏原多現(xiàn)于南方，每年4~5月增多，至7~9月達(dá)峰；花粉致敏則在北方更為凸顯。以北京為例，全年有3~5月和8~10月兩個(gè)花粉季，前一個(gè)花粉季占全年花粉總量的53％。

前述臨床醫(yī)生介紹說，過敏是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果，近年來過敏性疾病發(fā)生率和發(fā)病率增高主要與環(huán)境因素有關(guān)。隨著居民生活方式變化、城市植被覆蓋率增加，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的過敏性鼻炎的發(fā)病率顯著上升。過敏性哮喘多合并過敏性鼻炎，哮喘發(fā)作則與呼吸道感染、氣候變化、大氣污染等因素密切相關(guān)。

根據(jù)世界過敏組織（WAO）和國(guó)際兒童哮喘和過敏調(diào)查（ISAAC），歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家過敏性鼻炎平均發(fā)病率超過20%。我國(guó)過敏性鼻炎發(fā)病率從2005的11.1%到2011年的17.6%，也呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。與成人不同，兒童哮喘過敏者居多，數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)，過敏性哮喘占成人哮喘的50%以上，兒童哮喘的80%以上。

“如果疾病長(zhǎng)期遷延，過敏性鼻炎除了會(huì)引發(fā)哮喘，還會(huì)引發(fā)慢阻肺、心腦血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)慢病。”湯葳補(bǔ)充說。

過敏性鼻炎具有反復(fù)發(fā)作和頻繁就診的特點(diǎn)，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來一定壓力，也給患者及其家庭增加了除醫(yī)藥費(fèi)之外的其他隱性成本。根據(jù)北京、上海等地區(qū)調(diào)研，過敏性鼻炎患者平均門診次數(shù)多達(dá)10.3次/年，次均門診花費(fèi)128元；3.6%的患者因過敏性鼻炎請(qǐng)假，因缺勤生產(chǎn)力損失造成的間接費(fèi)用約1383元。

目前，大量過敏性鼻炎患者通過藥店或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自行購藥，因此不納入藥物支出的統(tǒng)計(jì)范疇，也未納入整體公共衛(wèi)生疾病監(jiān)測(cè)的范疇，過敏性鼻炎的疾病負(fù)擔(dān)或被低估。

“3年萬元”的對(duì)因治療路徑

如前述彭先生一樣選擇用脫敏治療、治療過敏疾病的患者仍是少數(shù)。

“有研究顯示，全球適合做脫敏治療的過敏性鼻炎患者中，只有極少數(shù)選擇了該種治療方式?！睖谡f。

脫敏治療，也即過敏原特異性免疫治療，是現(xiàn)階段唯一針對(duì)病因且能長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)減輕過敏癥狀，改變自然病程的對(duì)因治療方法，同時(shí)可以用來預(yù)防哮喘。

相比之下，對(duì)癥治療藥物雖然可以有效緩解過敏癥狀，通常也有很好的耐受性，但療效短暫。近年來，隨著多款生物制劑上市應(yīng)用，重癥哮喘患者在過敏季前進(jìn)行注射，可以有效控制哮喘發(fā)作，但也難以避免因過敏原暴露而引發(fā)的鼻腔炎癥。

脫敏治療的原理是通過對(duì)過敏者逐漸增加過敏原提取物，誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，當(dāng)患者再次接觸過敏原時(shí)，癥狀可明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。

但長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的治療周期讓一些患者望而卻步。湯葳表示，脫敏治療分為皮下注射和舌下含服兩種治療途徑，任何一種方式要維持治療都不容易，所以不少患者從一開始就打“退堂鼓”。

“目前臨床數(shù)據(jù)表明，脫敏治療應(yīng)該至少維持3年；這也是全球過敏組織（WAO）的建議。目前沒有任何技術(shù)或輔助療法可以加快誘導(dǎo)這種長(zhǎng)期臨床耐受性的建立。”跨國(guó)藥企愛而開（ALK）全球研發(fā)負(fù)責(zé)人兼執(zhí)行副總裁亨麗埃特·梅爾塞巴赫（Henriette Mersebach）在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示。

“此外，如果是皮下注射，安全性是第一位。醫(yī)院是否配備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士？醫(yī)生愿不愿意抽出額外時(shí)間診治？這也是一個(gè)問題?！备鶕?jù)湯葳的了解，不少?？漆t(yī)生都是周六、周日加班做脫敏治療，“因?yàn)楹芏嗷颊卟辉敢鉃榇苏`工誤學(xué)”。

也并非所有患者都可以選擇脫敏治療。特異性免疫治療所用的抗原制劑是特異的，所以脫敏治療首先需要明確過敏原，以及患者是否存在多重過敏問題。

針對(duì)多重過敏的過敏性疾病患者，亨麗埃特·梅爾塞巴赫對(duì)記者表示，針對(duì)主要致敏原（由該過敏原主要引起過敏癥狀）的治療被證明是有效的。

“比如，如果一名過敏性疾病患者同時(shí)對(duì)塵螨和花粉過敏，其中一種過敏原，比如塵螨，是其主要過敏原，該患者接受針對(duì)塵螨的單敏治療可以實(shí)現(xiàn)顯著臨床獲益，從而可以顯著減輕總體疾病負(fù)擔(dān)。而當(dāng)過敏性疾病患者有多個(gè)主要過敏原，例如草花粉和樹花粉，那么針對(duì)多個(gè)過敏原的聯(lián)合治療是一個(gè)可能的選擇?！焙帑惏Ｌ亍っ窢柸秃照f。

她還提到，將主要致敏蛋白和全部相關(guān)致敏蛋白進(jìn)行表征和標(biāo)準(zhǔn)化，形成致敏蛋白組合提取物，已成為脫敏治療產(chǎn)品的一種研發(fā)思路，適合用于治療對(duì)過敏原敏感性特征有所差異的異質(zhì)患者人群。

不過，根據(jù)湯葳介紹，目前國(guó)內(nèi)已獲批的脫敏治療產(chǎn)品多是針對(duì)塵螨這一過敏原，此外還有一款黃花蒿花粉變應(yīng)原舌下滴劑。

“此次海南博鰲先行區(qū)引入的進(jìn)口產(chǎn)品，給塵螨、樺樹花粉過敏以及部分多重交叉過敏患者提供了更多可能。但其價(jià)格在每月千元以上，加之路費(fèi)和誤工時(shí)間，獲益人群仍相對(duì)有限?！睖谡f。

另據(jù)一名業(yè)界人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)提供的數(shù)據(jù)，目前脫敏治療費(fèi)用在2500~6000元/年，3年療程還是需要相當(dāng)花費(fèi)。

治療覆蓋不足背后：診斷能力欠缺

前述北方臨床醫(yī)生認(rèn)為，治療成本可能并非制約脫敏治療技術(shù)下沉的主要原因。更應(yīng)該關(guān)注的問題是：在現(xiàn)有脫敏治療覆蓋的過敏疾病水平下，我國(guó)變態(tài)（過敏）?？漆t(yī)生儲(chǔ)備不足和醫(yī)療機(jī)構(gòu)過敏原檢測(cè)能力的參差不齊。

根據(jù)中國(guó)和全球的指南，過敏性疾病的診斷必須基于皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（下稱“SPT”）或血清過敏原特異性免疫球蛋白E檢測(cè)（下稱“血清sIgE檢測(cè)”），并結(jié)合過敏病史和臨床表現(xiàn)的綜合考慮。通常，過敏原診斷包括SPT和血清sIgE檢測(cè)。

其中，SPT因其簡(jiǎn)單、敏感和成本低而國(guó)際應(yīng)用更廣，它在診斷吸入過敏原時(shí)表現(xiàn)出高靈敏度和特異性。與SPT不同，血清sIgE測(cè)試不受藥物使用和皮膚疾病等因素的影響。目前有定性、半定量和定量可供選擇。

“無論進(jìn)行哪種測(cè)試，關(guān)鍵點(diǎn)是用于診斷性檢查的過敏原質(zhì)量。因此，過敏原標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于確保批次一致性和診斷有效性至關(guān)重要?！焙帑惏Ｌ亍っ窢柸秃照f。

湯葳表示，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采用從定性、半定量到全定量，價(jià)格和靈敏度不一的體外檢測(cè)試劑盒。此外，不同醫(yī)院和不同醫(yī)生間，為患者開出的過敏原檢測(cè)種類數(shù)量也不同。比如，有的醫(yī)院一項(xiàng)過敏原檢測(cè)80元，測(cè)6項(xiàng)即500元左右；有的醫(yī)院檢測(cè)費(fèi)用可能一共達(dá)到幾千元。

“患者往往不能理解為何要花費(fèi)那么大的代價(jià)去做檢測(cè)，往往放棄對(duì)過敏原種類的檢測(cè)。”湯葳說。

另一方面，在檢測(cè)結(jié)果精準(zhǔn)的背景下，現(xiàn)在多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生尚不具備進(jìn)一步診斷的能力。

第一財(cái)經(jīng)多方了解到，目前，一些地區(qū)醫(yī)院的變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生數(shù)量太少，科室建設(shè)存在明顯的人力不足，與此同時(shí)，更多地區(qū)的過敏性鼻炎患者是通過耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、兒科和中醫(yī)科等尋求治療，這些科室醫(yī)生可能從自己專業(yè)角度出發(fā)，難以給到全局性見解，也不會(huì)有太多精力放在脫敏治療研究和臨床應(yīng)用上。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)的調(diào)研估算，全國(guó)變態(tài)（過敏）反應(yīng)?？漆t(yī)生不到300人，能夠進(jìn)行變態(tài)反應(yīng)診療的醫(yī)生不超過3000人。

與此同時(shí)，湯葳認(rèn)為，基層醫(yī)院的全科醫(yī)師對(duì)過敏性鼻炎的認(rèn)知不足，甚至存在誤區(qū)。尤其是基層醫(yī)院往往也不重視過敏原篩查，導(dǎo)致過敏性鼻炎常被誤診、遺漏或延誤治療時(shí)機(jī)。

湯葳認(rèn)為，各地衛(wèi)生健康部門應(yīng)基于流行病學(xué)調(diào)查的依據(jù)，在過敏性鼻炎疾病負(fù)擔(dān)較重的地區(qū)，著力引導(dǎo)并建設(shè)三級(jí)?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。

具體而言，湯葳說，初級(jí)培訓(xùn)主要面向基層醫(yī)師、全科醫(yī)師以及普通住院醫(yī)師等，二級(jí)培訓(xùn)則面向耳鼻喉科、內(nèi)科、兒科等，使這些科室的醫(yī)生掌握過敏性鼻炎的診斷和治療方案。三級(jí)培訓(xùn)則面向過敏反應(yīng)科醫(yī)師，進(jìn)一步提升他們?nèi)嬖\療過敏性疾病的能力。

(本文來自第一財(cái)經(jīng))
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