市醫(yī)保局“三式工作法”助推醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

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作者：婁宇        信息來(lái)源：市醫(yī)療保障局

2022年以來(lái)，淮北市醫(yī)保局將“找改強(qiáng)爭(zhēng)”專項(xiàng)行動(dòng)與全市醫(yī)保系統(tǒng)加強(qiáng)自身建設(shè)打造“五型機(jī)關(guān)”專項(xiàng)行動(dòng)相結(jié)合，聚焦群眾“急難愁盼”問(wèn)題，采取“三式工作法”提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)精細(xì)度、醫(yī)保基金監(jiān)管精準(zhǔn)度，扎實(shí)推進(jìn)全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

保姆式服務(wù)打通“梗阻點(diǎn)”。一是全面推動(dòng)醫(yī)保 “15分鐘服務(wù)圈”建設(shè)。構(gòu)建省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的五級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)覆蓋全市一縣三區(qū)。首批醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)選取全市82個(gè)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、政務(wù)服務(wù)大廳和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及濉溪縣醫(yī)保服務(wù)站，投放醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)85臺(tái)，實(shí)現(xiàn)32項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)就近辦、自助辦。首批項(xiàng)目所需的一體機(jī)、電腦、打印機(jī)等設(shè)備已投放使用，參保群眾在“家門口”就可享受到便捷的醫(yī)保服務(wù)。二是大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。全市34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和419個(gè)村（社區(qū)）均設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，主要承擔(dān)醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保電子憑證激活等群眾聯(lián)系最緊密的高頻事項(xiàng)，有效破解了“辦事難、辦事慢”問(wèn)題，滿足參保群眾醫(yī)保業(yè)務(wù)需求。

一站式辦理提升“滿意度”。一是全面推行“綜合柜員制”改革。實(shí)行“一窗通辦”綜合窗口受理模式，嚴(yán)格落實(shí)一次性告知、限時(shí)辦結(jié)、“好差評(píng)”制度。對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理分析、精簡(jiǎn)整合，將原來(lái)按業(yè)務(wù)分設(shè)的窗口，優(yōu)化整合為綜合服務(wù)窗口，打破過(guò)去傳統(tǒng)經(jīng)辦模式下科室的職能界限，讓參保人“進(jìn)一扇門，取一個(gè)號(hào)，排一次隊(duì)”即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)通收通辦，實(shí)現(xiàn)“群眾少走路、數(shù)據(jù)多跑腿”的“一次辦好”服務(wù)目標(biāo)。二是全面實(shí)行“一站式”結(jié)算。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，整合醫(yī)保信息系統(tǒng)，大力推行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度“一站式”即時(shí)結(jié)算，解決了困難群眾醫(yī)保報(bào)銷跑腿、墊資等問(wèn)題，切實(shí)提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，真正做到了便民、利民、惠民。

管家式監(jiān)管守牢“錢袋子”。一是完善制度健全體系。建立全覆蓋式日常監(jiān)督檢查、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”飛行檢查和交叉互查、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理和駐點(diǎn)督察、多部門綜合檢查監(jiān)管、面向全民的社會(huì)監(jiān)督“五項(xiàng)機(jī)制”，統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，建立完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，探索建立具有淮北特色的可借鑒、可復(fù)制、可推廣的基金監(jiān)管模式。二是數(shù)據(jù)賦能事前監(jiān)督。充分利用大數(shù)據(jù)分析，著力構(gòu)建全天候、無(wú)死角的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將兩定機(jī)構(gòu)納入監(jiān)控范圍，全天候?qū)崟r(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出入院人次、均次費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用等數(shù)據(jù)，得出異常數(shù)據(jù)立即在電子地圖上定位預(yù)警，聯(lián)合執(zhí)法小組將組織進(jìn)一步核查，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退還多收患者違規(guī)費(fèi)用，重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、過(guò)度治療等違規(guī)行為得到遏制，醫(yī)保監(jiān)管由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管、事后審查向事前審核轉(zhuǎn)變。三是聯(lián)合執(zhí)法打擊騙保。在紀(jì)委監(jiān)委的指導(dǎo)下，與市場(chǎng)、衛(wèi)建、公安、同向發(fā)力，建立行政執(zhí)法信息互通工作協(xié)商機(jī)制，輔以醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋檢查復(fù)查，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)配合監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管力量。