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近日 安徽省醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布 推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障” 試點(diǎn)工作的通知 公開(kāi)征求社會(huì)公眾意見(jiàn)
什么是基本醫(yī)?！巴⊥Ｕ稀?？ 即：同一病種 無(wú)論在縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí) 還是省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 均執(zhí)行相同的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額
具體來(lái)看 ↓↓↓ 《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作的通知 （征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求社會(huì)公眾意見(jiàn)
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“常見(jiàn)病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標(biāo)，省醫(yī)療保障局在征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，草擬了《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。
征集時(shí)間：2022年11月29日—12月29日
征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com。
通訊地址：合肥市政務(wù)文化新區(qū)祁門(mén)路1569號(hào)，安徽省醫(yī)療保障局
附件：1.省醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作情況的說(shuō)明
2.安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）
安徽省醫(yī)療保障局 2022年11月29日
附件1
省醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) “同病同保障”試點(diǎn)工作情況的說(shuō)明
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，近日，省醫(yī)保局?jǐn)M制《關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》，選擇部分常見(jiàn)病、多發(fā)病試行基本醫(yī)?！巴⊥Ｕ稀保e極引導(dǎo)參保群眾患常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就便就醫(yī)。
基本醫(yī)保“同病同保障”，即：同一病種無(wú)論在縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)還是省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，均執(zhí)行相同的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額。通過(guò)“同病同保障”，既體現(xiàn)基本醫(yī)保的公平性，又進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)“杠桿”作用，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。
一是深化醫(yī)改“有要求”。《安徽省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)<安徽省深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革行動(dòng)計(jì)劃（2022-2025）>的通知》明確要求，探索開(kāi)展省內(nèi)“同病同價(jià)同保障”試點(diǎn)。發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，推動(dòng)建立分級(jí)診療體系，防范“小病大治”，吸引常見(jiàn)病、多發(fā)病患者就近在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“常見(jiàn)病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標(biāo)。
二是基層服務(wù)“有能力”。首批納入試點(diǎn)的9個(gè)病種，屬?lài)?guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》的推薦病種，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)成熟。參保群眾患試點(diǎn)病種疾病，在縣和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
三是市縣探索“有基礎(chǔ)”。前期，我省有10個(gè)市已開(kāi)展基本醫(yī)?！巴⊥Ｕ稀钡牡胤教剿鳎〖?jí)首批9個(gè)試點(diǎn)病種，已基本涵蓋在各市試點(diǎn)病種范圍。我局在開(kāi)展基本醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、測(cè)算的基礎(chǔ)上，參照縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平等，綜合確定了試點(diǎn)病種的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額，引導(dǎo)參?；颊叩娇h和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得“必需且合理”的醫(yī)療服務(wù)。
附件2
安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作的通知 （征求意見(jiàn)稿）
各市、縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)“杠桿”作用，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“常見(jiàn)病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療能力積極收治患者，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，決定開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確試點(diǎn)病種范圍。省醫(yī)療保障部門(mén)在充分征求各地醫(yī)療保障部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、縣鄉(xiāng)診療技術(shù)成熟等原則，遴選制定《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)病種目錄》（具體見(jiàn)附件1）。試點(diǎn)病種目錄根據(jù)參保群眾健康需求、醫(yī)療技術(shù)能力提升與醫(yī)保基金運(yùn)行安全等動(dòng)態(tài)調(diào)整。
二、明確待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)試點(diǎn)病種在省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用情況，重點(diǎn)參考縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)額度等，區(qū)分是否規(guī)范辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的情形，綜合確定試點(diǎn)病種的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額（具體見(jiàn)試點(diǎn)病種目錄）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員所患疾病及治療方式符合試點(diǎn)病種目錄范圍，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，執(zhí)行現(xiàn)行各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例，統(tǒng)一執(zhí)行試點(diǎn)病種的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額，即：當(dāng)基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額低于報(bào)銷(xiāo)限額的，按實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額結(jié)算；基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額超出報(bào)銷(xiāo)限額的，按報(bào)銷(xiāo)限額結(jié)算。
試點(diǎn)病種統(tǒng)一納入各市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）的基層病組（固定系數(shù)病組）范圍。基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，按照各統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費(fèi)或DIP付費(fèi)的基層病種分組（固定系數(shù)病組）的規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額作為結(jié)算重要參考依據(jù)。
三、明確準(zhǔn)入退出管理。凡疾病主診斷、主治療方式符合試點(diǎn)病種目錄范圍的疾病，均應(yīng)納入“同病同保障”結(jié)算范圍。如因患者病情復(fù)雜、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致一次住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額2倍的，退出“同病同保障”結(jié)算，退出后仍按原醫(yī)保政策結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
四、加強(qiáng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。省醫(yī)保信息中心加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，完善“同病同保障”結(jié)算信息系統(tǒng)模塊，做好統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作等編碼醫(yī)保結(jié)算類(lèi)型配置，加強(qiáng)信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試。各統(tǒng)籌地區(qū)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病種編碼、結(jié)算類(lèi)型等的更新對(duì)照工作，通過(guò)“同病同保障”結(jié)算類(lèi)別做好患者費(fèi)用傳輸結(jié)算。
五、加強(qiáng)政策宣傳解讀。各統(tǒng)籌地區(qū)要組織對(duì)“同病同保障”改革試點(diǎn)的政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的業(yè)務(wù)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。要通過(guò)主流媒體、官方網(wǎng)站、自媒體等渠道加強(qiáng)政策宣傳解讀，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目位置公示“同病同保障”試點(diǎn)病種，讓患者了解政策、支持改革。加強(qiáng)對(duì)“同病同保障”政策實(shí)施情況的監(jiān)測(cè)與管理，做好DRG付費(fèi)或DIP付費(fèi)管理與基金支付。
六、加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同保障”試點(diǎn)病種結(jié)算率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、目錄外費(fèi)用占比納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核、數(shù)據(jù)分析等實(shí)施綜合監(jiān)管。各緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范診療服務(wù)，嚴(yán)禁串換診斷、降低標(biāo)準(zhǔn)、分解費(fèi)用或過(guò)度醫(yī)療等行為，不得因?qū)嵭小巴⊥Ｕ稀苯Y(jié)算推諉患者。
本通知自2023年1月1日起執(zhí)行，試行期1年。在總結(jié)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！巴⊥Ｕ稀痹圏c(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，適時(shí)將職工醫(yī)保納入試點(diǎn)范圍。各地在執(zhí)行過(guò)程中遇有重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告省醫(yī)療保障局。
附件：安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)病種（第一批）
安徽省醫(yī)療保障局 2022年11月
附件
安徽省城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同病同保障”試點(diǎn)病種 （第一批）
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