淮北市醫(yī)保局“三加監(jiān)管法”守護(hù)群眾“救命錢”

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作者：婁宇 信息來(lái)源：市醫(yī)療保障局
淮北市醫(yī)保局堅(jiān)持治標(biāo)與治本同步推進(jìn)，自律與查處雙管齊下，通過(guò)自查自糾、聯(lián)合執(zhí)法、行刑銜接等形式，實(shí)現(xiàn)源頭規(guī)范、整治約束、懲戒震懾等全流程的監(jiān)管，切實(shí)守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。

“縱+橫”整合監(jiān)管力量。統(tǒng)籌市、縣兩級(jí)縱向監(jiān)管力量，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職執(zhí)法機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)部管理機(jī)制，打造專職執(zhí)法隊(duì)伍；抽調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、醫(yī)藥專家等領(lǐng)域的111位業(yè)務(wù)骨干，組成檢查員庫(kù)、醫(yī)療專家?guī)?、特邀檢查員庫(kù)3個(gè)人才分庫(kù)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行檢查評(píng)估。加強(qiáng)部門橫向協(xié)同，建立健全聯(lián)席會(huì)議、信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行紀(jì)銜接和行刑銜接等工作機(jī)制，聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)、公安等部門，在紀(jì)檢監(jiān)察部門的監(jiān)督下，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，累計(jì)追回、扣除醫(yī)?；?.66億元，移交衛(wèi)健委、市場(chǎng)局處理79家，移送公安機(jī)關(guān)1家3人，移交紀(jì)檢處理3人，曝光典型案例67起，行政處罰12家6人次34.51萬(wàn)元。

“人+技”提升監(jiān)管效能。將全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入監(jiān)控范圍，實(shí)行“7×24”全天候?qū)崟r(shí)在線動(dòng)態(tài)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、分析，鎖定異常數(shù)據(jù)后立即報(bào)警，執(zhí)法人員隨即開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，重點(diǎn)檢查是否存在冒名住院、冒名購(gòu)藥、集中刷卡購(gòu)藥等違法違規(guī)行為，推動(dòng)監(jiān)管模式由“摸排式”向“靶向式”轉(zhuǎn)變，極大提升監(jiān)管效率，有效解決監(jiān)管力量不足的難題。

“寬+嚴(yán)”推進(jìn)監(jiān)管常態(tài)。制定《淮北市醫(yī)療保障基金信用管理辦法》，建立醫(yī)保信用主體監(jiān)管誠(chéng)信檔案，實(shí)行守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂維護(hù)醫(yī)?；鸢踩兄Z書，開展自查自糾工作，對(duì)積極自查、及時(shí)整改、主動(dòng)退回醫(yī)保基金的依法從輕、減輕處理，以信用約束促進(jìn)行業(yè)自律；對(duì)不愿自查、查而不改的，針對(duì)檢查結(jié)果，依法采取協(xié)議處理和行政處罰等方式，對(duì)使用醫(yī)?；疬`規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。